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 > 〔2時限〕【医療判断の難しさ】医療判断医に必要な要素とは?

【第13回】最善の医療判断のために大切なこと

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医療現場では、医師は状況に応じてさまざまな判断を迫られます。治る見込みが高い場合などの軽度な判断もあれば、生命に関わる重大な判断を下さなければならないこともあります。「判断すること」は、医師にとって避けては通れない重責といえるでしょう。昨今は、その重責を患者さんが担うインフォームド・チョイスの時代ですが、だからこそ、重責を担う患者さんを積極的にサポートし、よりよい判断を下せる状況に導いてあげることこそ、これからの医師に求められるスキルではないでしょうか。今回は、医療判断支援の活動を行っている私が、「最善の医療判断のために大切なこと」についてお話しします。

寺下 謙三

寺下 謙三(てらした・けんぞう)
寺下医学事務所 寺下謙三クリニック代表
内科医、心療内科医、医療判断医(独自の分野)、執筆家
1978年東京大学医学部卒業。研修歴として心療内科学、脳神経外科学、一般内科学、老年病学を専攻。寺下医学事務所にて民間版侍医サービス「主侍医倶楽部」および「法人主侍医」を提供。医療関連企業の学術アドバイザーを受託。
慶應義塾大学医学部薬理学教室にて、1996年から2006年まで、新分野として「医療判断学」の特別講義を開催。

〔2時限〕 【医療判断の難しさ】医療判断医に必要な要素とは?

1時限の最後で、医療判断には、より広い知見と情報の保有が大切だということをお話ししましたが、それらを身に付けて医療判断を専門として活動しているのが、私たち「医療判断医」です。

■ 「医療判断医」という仕事
みなさんは「医療判断医」という言葉を耳にしたことはありますか?
医療判断医という言葉は、実は、私が生み出したまったく新しい概念です。
1時限でも触れましたが、昨今はインフォームド・チョイスが主流になっています。
インフォームド・チョイスを行えば、一見、患者さんやご家族の選択肢の幅が広がり、後悔することなく、主体的に医療を受けることができるようにも思えます。しかし、医療・医学の素人である患者さんやご家族がよりよい判断を下すためには、医師の適切なサポートとバックアップが欠かせません。
そこで、求められるのが私たち「医療判断医」なのです。

医療判断医とは…
医療を受ける際に生じる、患者さんやその家族の
選択や判断をお手伝いする専門医

近年、日本の医療は高度化し、一方で複雑化もしています。そのような状況下で患者さんに対し、適切な診断と科学的根拠に基づく選択肢を提示しても、医学の専門知識のない患者さんやご家族は、簡単には判断を下せません。各種メディアや知人などから情報を集め、それを基に判断しようとしても、その煩雑な情報に惑わされ、迷いが一層深まってしまうというケースも少なくないのです。このことが、患者さんの医療満足度や安心感を低下させる一因になっていると私は思っています。
私は、患者さん自身の生き方に医師が関与することも大切だと考えています。より広い知見と情報を保有し、各分野の専門医との人脈を築き、専門医たちと連携しながら、患者さんの最終的な決断をサポートする…これが「医療判断医」の仕事なのです。

■ キーワードは「昔のお医者さん」

 
ここ数日、セキが止まらないんだけど、風邪?それとも喘息?もっと大きな病気かも!
いったいどこで診てもらえばいいの?

医学が進歩するに伴い、医療の現場は、どんどん専門化・細分化しています。診療科目も増え、医学は着実に進歩しているにも関わらず、患者さんの不安や不満は減るどころか増すばかりです。
では、患者さんが「満足し安心できる医療」とはどんな医療なのでしょうか?
これを私なりに追求したときに行きついたのが「昔のお医者さん」というキーワードでした。

「昔のお医者さん」といっても「なんでも診てくれるお医者さん」のことではありません。専門分野化が進んだ現在の医療現場では、それは不可能に近いのです。私が唱える「昔のお医者さん」とは、常日頃から側に寄り添い、普段の健康管理はもちろん、ちょっとしたことでも相談にのり、病気を患った際には適切な対応を行う、医療の水先案内人のような存在のことを指しています。皇室における侍医のような存在といったほうが解りやすいかもしれません。

私は、この「医療の水先案内人」のことを、病気を治す「主治医」に対して、健康な時から患者さんの側にいるという意味で「主侍医」と名付けました。私自身、多くの患者さんの主侍医であり、医療判断医でもあるのです。

■ 医療判断の3つの要素
医療判断においては、医学的根拠・心理学的情況・社会学的背景の3つの要素が重要となってきます。

医療判断医が判断の基にする3つの要素

最大の要素 医学的根拠
みなさんもご存知のとおり、一般的にも重要とされている、
EBM(根拠に基づいた医療 : Evidence-Based Medicine)のことです。
医療判断の場においても同様に重要なことで、医療判断医が行う支援の基本となります。
加味する要素1 心理学的情況
医療判断は、結果よければすべてよしですが、問題は結果が悪かった場合です。その場合の身体的被害を最低限に抑えると共に、精神的ダメージを最小限にする方法論が必要になります。ここが医療判断医としての重要な役割でもあります。
加味する要素2 社会学的背景
患者さんの職業やご家族の状況、経済的なことや宗教上の問題なども、医療判断の際に無視できない要素です。後ほどお話ししますが、有名なプロゴルファーが「プロゴルフ人生を優先する」として手術ではなく温存的治療を選択した話は有名です。

医療判断医は、この3つの要素に基づいて、時間軸も考慮しながら、適切な医療判断を進めていくことになります。これは極めて高度な、専門的かつ知的な活動といえるでしょう。
私は、それぞれの医師が、自分の専門科目ともう一つ、医療判断医という側面を持つこと、つまり「すべての専門医が同時に医療判断医になること」を願っています。専門化・細分化が進む現在の医療の世界において、それは非常に難しいことかもしれませんが、これこそが、患者さんにとって、満足度の高い治療につながるという信念を持っています。

■ 研修医時代の今、何に目を向けることが大切か
ここまで医療判断の難しさと医療判断医の仕事についてお話ししてきましたが、研修医のみなさんはどうお感じになったでしょうか?
医療判断医について、少しでも興味をもっていただけましたか?

正直に言いますと、こうした医療判断の話は、できることならばみなさんが医学生だった頃にお話ししたかったという思いが私の中にはあります。
研修医になったとたん、どうしてもさまざまな利害関係の中で仕事をせざるを得ないという状況になるからです。医療判断を利害関係で考えると、ある意味では「損なこと」という答えになるかもしれません。医療判断について真剣に考えれば考えるほど、医師の負担が増えるからです。
真面目で誠実な医師ほど「損をする」という面も否めない現在の医療現場では、仕方のないことかもしれません。しかしながら、みなさんが「医師になりたい」と思った最初の動機を思い出してみてください。
その初心に立ち戻るとき、医療判断ということに真剣に取り組む意義について気づいていただけるのではないかと思います。

3時限では、実際の事例を交えながら、「よりよい医療判断」について考えていきたいと思います。