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プライマリ・ケアの本質とこれからの地域医療(後編)

新たな専門医制度案には、第19の専門領域として「総合診療医」が盛り込まれました。 総合診療の根底にある「プライマリ・ケア」、そして総合診療医の役割と求められるスキル、医療制度、地域医療との関わり――今後の医療を語るうえで欠かせないこれらの視点について、日本プライマリ・ケア連合学会理事で、地域医療振興協会 地域医療研究所所長の山田隆司先生にお聞きしました。

山田 隆司氏
山田 隆司(やまだ たかし)地域医療振興協会 地域医療研究所所長
岐阜大学地域医療医学センター特任教授
日本プライマリ・ケア連合学会理事

1980年自治医科大学卒業。県立岐阜病院での研修後、揖斐郡久瀬村診療所(現揖斐郡北西部地域医療センター)でおよそ20年間第一線のへき地医療に従事する。その後公益社団法人地域医療振興協会の枠組みで多数の自治体医療機関の再建に関わる。現在地域医療振興協会副理事長、台東区立台東病院管理者、日本専門医機構総合診療専門医に関する委員会委員などの役職も兼ねている。

総合診療医の育成と地域医療のこれから

総合診療医の研修の場は「地域」

山田 隆司氏

家庭医と病院総合医、機能は違いますが、どちらであっても広い分野を視野に入れて、1人の患者さん、その家族、地域を診て、管理できるようになるためには、診療を通してそれぞれの家族や地域との付き合いを深めることが大切です。

1つの領域を専門とする専門医は、とにかく100例、1,000例とその専門分野の症例を積み上げていくことが大事ですが、総合診療医は、同じ病気だけを多く診るのではなく、その地域に居続けて、同じ人たちを継続的に診続けることが重要です。

1つの病気だけに焦点を当てず、その人が抱える多様な問題に対して何でも応え、問題解決に向けてはたらきかけること。そのために看護師などの他職種と一緒に考えなければならないこともありますし、保健センターや福祉・介護施設、行政など外の組織も巻き込んでいかねばなりません。「総合」という視点を志す医師を育てるためには、ある程度コミュニティが見えるところで学ぶことが適当です。

そういった意味から、総合診療医の研修の主たる場所はこれまで他の専門領域の専攻医から敬遠されてきた地域—医師不足に悩む地方の中小都市や山間へき地、離島などが望ましいと思われます。特にへき地や離島など小さなコミュニティで一定期間経験すれば、その地域で起こるほとんどすべての健康問題に関わることになります。地域で起こる健康問題の全体像、その頻度、求められる対応、病院に紹介するタイミング、何が必要とされていて、どういう技能が求められるかを学ぶのにこれ以上の環境はありません。

また総合診療の病院研修の中心は地域の100~200床規模の中小病院が最も相応しいと考えます。家庭医を志す専攻医にとって、いずれ転送先となるような地域の病院で、どういった救急対応がされていて、どんな患者さんが病棟管理されているのかを知り、自ら経験することはとても重要です。総合診療医を目指す多くの専攻医が今医師不足で困っている地域の中小病院で研修することで、医師の地域偏在にも一定の効果が期待できます。

学生時代に地域の医師に出会うこと

医学部の学生は、1~6年の大半を大学病院で過ごします。先端医療を提供するような高度機能を持った病院で6年間学べば、必然的にそれが彼らにとっての「医療」になります。最先端の手術ができて論文をたくさん書いている先輩医師が輝かしく見えるわけですね。最新の技術で患者さんを救う医師を間近に見れば、多くの医学生がそんな姿に憧れるのは至極当然です。

一方でそんな医学生に地域の病院、町や村の診療所を訪ねさせ、そこで活躍する医師に出会わせると、中にはそんな地域で働く医師の姿に惚れ込む学生も出てきます。今の医学教育では自分たちの将来像の一つでもある地域医療を担うロールモデルをあまり見せていないことが問題なのです。

医学生には低学年のうちからどんどん地域に出て行って欲しいと思います。実際の地域医療の現場に行って、そこで働く医師やスタッッフ、または地域の患者さん、家族に接してみることは大きなインパクトがあります。そんな現場で「私、◯◯大学医学部から来ました1年生の◯◯です」と言う挨拶をすることだけでも医療職を目指す学生として大きな学びとなります。地域の現場では学生といえども一人一人が患者さんに不快な思いをさせない清潔な格好をして、状況をわきまえ、節度を持って接することが求められます。6年間のうちにそうした医療職としての態度や振る舞いに関するトレーニングの機会がないと、患者さんにろくに挨拶もできない研修医が育ってしまいます。そんなことは卒業後の初期研修や後期研修で教えることではないですね。

総合診療(プライマリ・ケア)はすべての臨床医の根幹

総合診療(プライマリ・ケア)の考え方は、なにも特別なことではありません。個々の患者さんとの信頼関係を大切にするのは総合診療医だけではなく、すべての臨床医の基本で、最も重要な部分だと言って過言ではありません。本来は、総合診療(プライマリ・ケア)で重要視している価値観が皆にもっと理解され、卒後の臨床研修だけではなくて、卒前教育の中で伝えられるようにしないと、総合診療(プライマリ・ケア)の普及の意味がありません。

医師を含め、医療サービスに携わる者が、「まず患者さんがいて、患者さんと接することで安心を与え、個々の患者さんのニーズに従って介入し、そのことで患者さんの生活を良くするお手伝いする」ということが医療サービスの本来の目的であることを再認識する必要があります。もちろん医療者として医学的に正しい判断や緊急時の適切な対応が求められることは言うまでもありませんが、医学的に正しいことだけを無理強いしたり、従わない人を否定したり、あるいは従ってくれる人だけを対象としたりするようなことであれば、医療サービスそのものが国民の信頼からは遠い存在となってしまいます。

これからは「地域医療」ではなく「地域」そのものが課題


※画像はイメージです

今、医師に限らず人口の地域偏在が進んでいます。東京に一極集中しがちで、シャッター街になっているような地方都市や限界集落、消滅集落といった地域が増えているのが現状です。そういった状況から、今直面している問題は、「地域医療」の問題というよりも日本の「地域のあり方」の問題だと感じています。

働き盛りの時には近所付き合いの少ない都市部で生活し、退職したら職場以外に付き合う仲間もいない。地域の行事に出ることもなく、介護が必要になったら今度は町外れの介護施設に送られ、そこで一生を終える……地域と関わり合いの少ない人生はやはり人として寂しい人生ではないでしょうか。

コミュニティというのは町内会での役割や地域の清掃活動など、時として煩わしく感ずることもありますが、一方でお祭りや運動会など地域に参加しているという充実感もあります。地域での役割があり、友人や隣人と交わることはすなわち人が社会のなかで生きていることの証でもあります。まだまだ働いている年代のうちから住んでいる地域と積極的に関わり、地域に貢献する。地域の付き合いを大事にすることで、反対に地域からも与えられ、救われる。地域・コミュニティを尊重する生き方を再考すべき時代ではないでしょうか。

総合診療が「地域」を救う

日本国内には医師がいない、少ないことで不自由を強いられている「地域」が沢山あります。医療は水道、電気、ガスと同じように人が暮らしていくために必要なインフラです。そんな地域では限られた医療資源のなか、地域ニーズに沿って地域住民のために働いてくれる医師が求められています。そんな環境ではあれやこれや自分の専門、得意分野だけを主張しても始まりません。一人の患者さんのために、一つの地域に寄り添って、なんでも幅広く対応することができる医師、「地域を診る」ことができる総合診療医が求められています。そんな「地域」で役に立つ医師こそが日本で求められている総合診療医ではないでしょうか。そういった気概ある総合診療医が多く育成されれば、それは日本の「地域医療」、ひいては「地域」を救うことにつながるでしょう。

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